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- 1,1 % des antibiotiques délivrés à l’unité en 2024
- Une liste renvoyée à un arrêté ministériel
- « Gadget » pour l’USPO, ciblage pour la Cour des comptes
- Logiciels, étiquettes et rappels de lots
- Au cœur du litige, la taille des boîtes
- L’antibiorésistance, un effet encore non mesuré
- Devant les députés, l’argument du juste remboursement
Faut-il obliger les pharmacies à délivrer les antibiotiques au comprimé près ? Les syndicats de pharmaciens d’officine, qui tiennent les pharmacies de ville, répondent non. Le 16 octobre, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO) a qualifié la mesure de « gadget », et le président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), Fabrice Camaioni, y voit une « véritable fausse bonne idée ». Autorisée depuis 2022, la délivrance à l’unité n’a concerné que 1,1 % des antibiotiques éligibles en 2024, un chiffre que les pharmaciens lisent comme la preuve d’un acte trop lourd pour ce qu’il rapporte.
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Le texte a changé deux fois en deux jours. Le 15 octobre, les députés de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale ont adopté un amendement du député Renaissance Guillaume Kasbarian. Celui-ci étend la délivrance à l’unité à d’autres médicaments que les antibiotiques, dès lors que leur conditionnement (la boîte conçue par le laboratoire, avec son nombre fixe de comprimés) est jugé inadapté à la prescription. Le lendemain, la même commission a rejeté l’ensemble du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2027. En séance publique, les députés examineront donc le texte initial du gouvernement. Ni le gouvernement ni la commission n’ont prévu, dans l’une ou l’autre version, de payer les pharmaciens pour le travail demandé.
Par l’article 28 du PLFSS, le gouvernement se réserverait le pouvoir de rendre obligatoire, par arrêté des ministres de la santé et de la Sécurité sociale, la délivrance du nombre exact d’unités prescrites pour certains antibiotiques. Le pharmacien remettrait alors au patient le nombre précis de comprimés, de gélules ou de sachets-dose (des sachets contenant une seule prise) inscrit sur l’ordonnance, sans la boîte entière.
Au comptoir, ce nombre exact se paie en gestes. Le pharmacien doit ouvrir la boîte quand la réglementation l’autorise, compter les unités, les glisser dans un emballage adapté, assurer leur traçabilité (la possibilité de retrouver l’origine de chaque unité), vérifier les informations utiles et expliquer au patient comment suivre son traitement. Chacune de ces opérations s’ajoute à un acte qui consiste d’ordinaire à tendre une boîte par-dessus le comptoir.
Pour tout cela, le pharmacien touche aujourd’hui un honoraire, une rémunération versée à l’acte, de 1 euro supplémentaire lorsqu’il délivre à l’unité un antibiotique ou un stupéfiant dans les conditions prévues par la réglementation. Cet honoraire est plafonné à 500 euros par an et par pharmacie. Passé ce plafond, le travail n’est plus payé du tout.
La Cour des comptes a estimé ce que coûterait le changement d’échelle. Selon ses calculs, une délivrance manuelle à grande échelle mobiliserait entre 5 % et 10 % des ressources humaines des officines, le nom que la profession donne aux pharmacies de ville. Une pharmacie consacrerait ainsi jusqu’à un dixième du temps de son équipe à une tâche dont la rémunération s’arrête à 500 euros par an. Les syndicats demandent donc que toute obligation nouvelle soit précédée d’un financement calibré sur la charge réelle de travail.
Le gouvernement a bien inscrit des compensations financières dans l’article 28. Elles iront aux entreprises qui exploitent des antibiotiques et qui prendraient des engagements de disponibilité, par convention avec le Comité économique des produits de santé (CEPS), l’instance qui négocie le prix des médicaments avec les laboratoires. Pour les officines, le gouvernement n’a prévu ni tarif nouveau, ni marge à l’unité (la part du prix de chaque comprimé qui reviendrait au pharmacien), ni honoraire spécifique.
La Cour des comptes recommande d’ailleurs de dissocier davantage la rémunération de l’acte pharmaceutique du nombre de boîtes délivrées. Les magistrats financiers décrivent ainsi, en creux, un modèle où la boîte reste l’unité de compte, si bien que le temps passé à compter des comprimés n’entre dans aucun barème.
1,1 % des antibiotiques délivrés à l’unité en 2024
La pratique existe pourtant déjà. Issue de la loi antigaspillage pour une économie circulaire de 2020, la délivrance à l’unité est encadrée depuis 2022 pour certains antibiotiques, notamment des antibactériens à usage systémique, ceux qui agissent dans l’ensemble de l’organisme. Le pharmacien n’y recourt que si la présentation du médicament s’y prête : des unités sous blister (la plaquette alvéolée qui protège chaque comprimé) portant chacune les mentions réglementaires, ou des sachets-dose.
Les officines s’en sont peu saisies. En 2024, 1,1 % des antibiotiques relevant des classes autorisées ont été délivrés à l’unité, soit 0,9 % des montants remboursés. Environ 8 % des officines pratiquaient cette délivrance, selon la Cour des comptes. Toutes délivrances à l’unité confondues, les pharmaciens ont réalisé 1,5 million d’actes sur 1,5 milliard de délivrances, pour 20 millions d’euros de médicaments remboursés. Ce montant représente 0,08 % des dépenses de médicaments de ville prises en charge par l’Assurance-maladie.
L’euro supplémentaire n’y a rien changé. La Cour des comptes juge que cet honoraire n’a pas produit l’effet incitatif attendu. Syndicats et promoteurs de la mesure lisent pourtant ce 1,1 % de deux manières. Les syndicats y voient la preuve d’un acte difficile à intégrer dans l’organisation d’une pharmacie et mal rémunéré. Les promoteurs en concluent que, laissée au libre choix des pharmaciens, la délivrance à l’unité ne se diffusera jamais assez pour réduire les restes de médicaments ou mieux répartir les stocks en période de pénurie. Le gouvernement s’est rangé à cette seconde lecture.
Une liste renvoyée à un arrêté ministériel
Reste à savoir quels médicaments seraient concernés. Le gouvernement n’a rien inscrit à ce sujet dans le projet de loi : ni les antibiotiques visés, ni le calendrier. La liste relèverait d’un arrêté ministériel, et les conditions de mise en œuvre d’un décret en Conseil d’État. Les pharmaciens sont ainsi appelés à accepter une obligation dont ils ignorent l’étendue.
Le reste de l’article 28 élargit encore le chantier. Le gouvernement y ajoute des règles particulières de prescription et de délivrance pour les antibiotiques qui présentent un risque de mésusage (un emploi hors des conditions prévues) ou contribuent fortement à l’antibiorésistance, la capacité acquise par les bactéries à survivre aux traitements. Il ouvre aussi la voie à un encadrement de leur prescription en téléconsultation, après avis de la Haute Autorité de santé (HAS), l’organisme public qui évalue les pratiques médicales.
Les députés de la commission ont voulu aller plus loin avec l’amendement Kasbarian. Faute de liste dans le texte du gouvernement, les officines ne savent pas quels antibiotiques elles devraient délivrer au comprimé près, et des parlementaires envisagent déjà d’y ajouter d’autres familles de médicaments. La Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), présidée par Fabrice Camaioni, s’oppose à la généralisation de la pratique dans les termes où le débat parlementaire l’a envisagée.
« Gadget » pour l’USPO, ciblage pour la Cour des comptes
L’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO) conteste aussi la méthode. Dans un communiqué publié le 16 octobre, l’organisation présidée par Pierre-Olivier Variot qualifie la mesure de « gadget » insuffisamment évalué. Le syndicat reproche au gouvernement de modifier l’organisation de la délivrance sans concertation avec la profession et sans évaluation approfondie de ses effets opérationnels, économiques et sanitaires.
Le syndicat dit partager l’objectif de bon usage des antibiotiques. Son opposition vise une obligation générale, sans financement adapté ni modalités pratiques stabilisées.
Sur l’économie attendue, la Cour des comptes appelle elle aussi à la prudence. Dans l’hypothèse d’une généralisation aux médicaments jugés pertinents, elle évalue le gain brut potentiel à environ 450 millions d’euros, calculé sur une baisse de 10 % des quantités délivrées. Les magistrats financiers précisent qu’il faudrait en retirer les coûts de transformation de l’industrie, des logiciels et de la distribution, ainsi que le temps supplémentaire demandé aux équipes des pharmacies, avant de parler d’économie nette.
Surtout, la Cour plaide pour un développement sélectif de la délivrance à l’unité. Elle demande de tenir compte du type de médicament, de la durée du traitement, du risque de gaspillage, des pénuries et du coût de l’organisation à bâtir. Sur le périmètre de la réforme, la juridiction financière rejoint ainsi les syndicats de pharmaciens.
Logiciels, étiquettes et rappels de lots
L’équipement des officines pose une autre difficulté. Depuis 2022, le pharmacien qui délivre à l’unité doit déjà garantir la sécurité et la traçabilité de l’acte, utiliser un emballage adapté et fournir les informations nécessaires au bon usage du médicament.
Pour passer à une obligation, la FSPF énumère ce qu’il faudrait adapter d’abord : les logiciels des pharmacies, l’étiquetage des unités remises, la traçabilité, l’organisation du déconditionnement (la sortie des unités de leur boîte d’origine) et la gestion des rappels de lots, ces retraits ordonnés lorsqu’une série de médicaments présente un défaut. Un comprimé sorti de sa boîte doit rester rattaché à son lot de fabrication. Les députés ont débattu des mêmes points en commission, lors de l’examen de l’amendement Kasbarian : logiciels, conditionnements, étiquetage et modèle de rémunération.
Au cœur du litige, la taille des boîtes
Une boîte entière, ou le nombre précis de comprimés prescrits : pour la FSPF, le débat se trompe de cible. « Une véritable fausse bonne idée », juge son président, Fabrice Camaioni. La fédération défend une autre priorité : adapter les conditionnements industriels aux prescriptions réelles et aux recommandations thérapeutiques.
Les antibiotiques illustrent ce décalage. Les autorités sanitaires ont fait évoluer la durée de certains traitements antibiotiques, sans que les formats de boîtes suivent toujours ces recommandations. Quand une boîte contient plus d’unités que le traitement n’en exige, le surplus finit dans l’armoire à pharmacie du patient.
L’USPO défend la même hiérarchie, en trois temps. Le syndicat demande d’abord de réévaluer le nombre d’unités par boîte avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), afin de rapprocher les conditionnements des posologies (les doses prescrites) et des durées recommandées. Il veut ensuite renforcer la coordination entre médecins et pharmaciens pour limiter les prescriptions inutiles, mieux choisir les molécules et ajuster les durées de traitement. Il plaide enfin pour une meilleure information du patient au comptoir : rappeler les conditions d’utilisation, déconseiller de reprendre seul un reste de comprimés, inciter à rapporter les médicaments non utilisés dans la filière de collecte des pharmacies.
La Cour des comptes recommande elle aussi d’adapter les conditionnements, et de s’appuyer sur l’ordonnance numérique pour mesurer l’écart entre ce que le médecin prescrit et ce que le pharmacien délivre. Les syndicats en tirent la conséquence : le surplus apparaît chez le fabricant, et c’est chez lui qu’ils demandent de le corriger.
L’antibiorésistance, un effet encore non mesuré
La consommation d’antibiotiques repart à la hausse. En 2024, elle a atteint en médecine de ville 22,1 doses définies journalières pour 1 000 habitants et par jour, l’unité de référence pour mesurer cette consommation, en hausse de 5,4 % sur un an. Les prescriptions ont progressé de 4,8 %, à 860,4 pour 1 000 habitants. Santé publique France relève que cette trajectoire éloigne le pays de l’objectif national de 650 prescriptions pour 1 000 habitants en 2027.
Face à cette hausse, les défenseurs de la délivrance à l’unité invoquent une expérimentation conduite en France en 2014 et 2015. Lorsque les patients recevaient le nombre exact d’unités prescrites, le nombre de comprimés délivrés baissait d’environ 10 %. Ses auteurs ont mesuré les volumes et l’acceptabilité du dispositif, sans suivre l’évolution des résistances bactériennes.
Ces résistances ont des causes multiples. Elles tiennent à la pertinence du diagnostic, au choix de l’antibiotique, à la durée du traitement, à l’observance (le respect du traitement par le patient), aux usages vétérinaires et à la circulation des bactéries résistantes. Santé publique France mesure la hausse de 2024 en prescriptions, donc dans le cabinet du médecin. Le pharmacien qui délivre à l’unité intervient au dernier maillon, une fois l’antibiotique prescrit. La Cour des comptes prête à la mesure un intérêt plus circonscrit : limiter les restes de traitement et mieux utiliser les médicaments disponibles en cas de pénurie.
Devant les députés, l’argument du juste remboursement
Les promoteurs de la mesure partent d’un principe simple. Quand un traitement exige un nombre précis d’unités, l’Assurance-maladie ne devrait pas en rembourser davantage parce qu’un laboratoire a choisi un format de boîte plus grand, défendent Guillaume Kasbarian et les soutiens de son amendement, issus de plusieurs groupes selon plusieurs médias. Le gouvernement et ces parlementaires y voient un outil contre les restes de médicaments, le gaspillage et certaines pénuries.
Guillaume Kasbarian désigne ainsi le même coupable que la FSPF : le format des boîtes. Les deux camps partagent aussi les objectifs de bon usage des antibiotiques, de lutte contre le gaspillage et de prévention de l’antibiorésistance. Ils se divisent sur le périmètre de la réforme, son calendrier, ses outils techniques et la rémunération des officines.
La décision revient désormais aux députés réunis en séance publique, où l’amendement étendant la délivrance à l’unité à d’autres médicaments devra être redéposé pour être de nouveau soumis au vote.
