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- Des patientèles gonflées de 23 % en huit ans
- 575 000 malades chroniques sans référent
- De 1,4 à 5,6 consultations par an selon les territoires
- Le code de déontologie, garde-fou de la liberté d’exercice
- Assistants médicaux : 5 283 contrats chez les généralistes
- Forfait contre paiement à l’acte
- Face aux syndicats de médecins libéraux
La Cour des comptes veut fixer un plancher à l’activité des généralistes. Le 30 septembre, les magistrats financiers ont présenté un rapport commandé par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale. Ils y formulent huit recommandations sur l’accès au médecin traitant, l’organisation des soins de premier recours (ceux que l’on reçoit chez le généraliste avant toute orientation vers un spécialiste ou l’hôpital) et leur financement. La plus sensible vise directement la profession. La Cour demande de rendre obligatoire, pour tout généraliste libéral installé, une patientèle minimale de médecin traitant, c’est-à-dire un nombre minimal de patients l’ayant déclaré comme tel.
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Le médecin traitant existe depuis la loi du 13 août 2004. Chaque assuré déclare auprès de l’Assurance-maladie le généraliste chargé de coordonner son suivi, sa prévention et ses rendez-vous chez les spécialistes. S’il consulte hors de ce parcours, il est moins bien remboursé. Vingt-deux ans après la création du dispositif, la Cour estime que ce pilier du système de santé tient grâce à une partie seulement des praticiens.
Pour chiffrer le plancher, les magistrats avancent 500 patients. Ils empruntent ce niveau à l’Assurance-maladie, qui l’utilise pour qualifier d’activité significative le travail d’un médecin traitant. La Cour ne peut pas édicter elle-même une règle. Elle renvoie donc au gouvernement et à l’Assurance-maladie le soin de la négocier lors d’une prochaine séquence conventionnelle : ce sont les discussions périodiques où la caisse et les syndicats fixent les règles applicables aux médecins libéraux. Aucun quota ne s’impose aujourd’hui aux généralistes, et le chiffre de 500 sert de point de départ à cette négociation.
La Cour a ensuite compté les médecins concernés. En 2024, la France recensait 53 840 généralistes libéraux. Parmi eux, les magistrats en ont identifié 8 553 qui n’exercent aucune activité de médecin traitant ou qui suivent moins de 200 patients à ce titre. Ils représentent près de 16 % des généralistes libéraux, soit environ un sur six.
Ce comptage donne le rendement attendu. Si chacun de ces 8 553 praticiens atteignait 500 patients, la capacité supplémentaire approcherait 4 millions de rattachements, c’est-à-dire de patients désignant un médecin traitant. Selon les hypothèses retenues, la Cour situe ce gain entre 2,5 et 4 millions de personnes. Les magistrats le présentent eux-mêmes comme une capacité théorique.
Les magistrats ne demandent rien de plus aux généralistes qui suivent déjà des centaines de patients. Leur mesure pèse sur un médecin libéral sur six, et c’est de ce sixième qu’ils attendent jusqu’à 4 millions de rattachements nouveaux.
Des patientèles gonflées de 23 % en huit ans
Ce plancher répond à une charge de plus en plus lourde. En 2024, 44 630 généralistes libéraux exerçaient une activité de médecin traitant. Leur patientèle moyenne atteignait 1 130 patients, contre 919 en 2016, soit une hausse de 23 % en huit ans.
Les cabinets saturent. D’après la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), le service statistique du ministère de la santé, 65 % des généralistes déclaraient en 2022, selon leurs propres réponses, devoir refuser de nouveaux patients comme médecin traitant. Ils étaient 53 % en 2019. En trois ans, la part des médecins qui disent fermer leur porte a gagné douze points.
Pendant que ces médecins refusent des patients, les 8 553 praticiens repérés par la Cour restent à l’écart du suivi au long cours. Ils travaillent pourtant. Certains exercent en parallèle à l’hôpital. D’autres se consacrent aux soins non programmés, ces consultations sans rendez-vous pour une fièvre ou une entorse. D’autres encore pratiquent des actes techniques ou exercent sous des formes qui ne passent pas par le suivi d’une patientèle stable.
La Cour s’attaque donc à une division du travail au sein même de la profession. Les médecins traitants ont absorbé seuls la hausse des besoins, tandis que leurs confrères en retrait n’en prenaient qu’une part marginale. En fixant un plancher, les magistrats cherchent à redistribuer cette charge entre les généralistes déjà installés.
575 000 malades chroniques sans référent
La couverture de la population par un médecin traitant paraît large. En 2025, l’Assurance-maladie recensait 48,7 millions d’adultes ayant déclaré un médecin traitant, soit 88,5 % de la population adulte. Restaient 6,3 millions d’assurés adultes sans praticien référent.
Parmi eux, environ 575 000 personnes souffrent d’une affection de longue durée (ALD). Ce statut est accordé aux malades chroniques, par exemple atteints de diabète, de cancer ou d’insuffisance cardiaque, dont les soins sont pris en charge à 100 %. La Cour signale aussi plusieurs autres publics :
- les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, la couverture gratuite ou à bas coût réservée aux ménages modestes ;
- les résidents d’Ehpad, les maisons de retraite médicalisées ;
- les plus de 65 ans qui prennent plusieurs traitements.
Ces patients perdent, avec le médecin traitant, celui qui suit leur maladie, organise leur prévention et les adresse aux spécialistes.
Le seuil doit d’abord les servir. Rapporté aux 6,3 millions d’adultes concernés, le gain théorique de 2,5 à 4 millions de rattachements couvrirait entre 40 % et 63 % du déficit. Dans l’hypothèse la plus favorable, plus de 2 millions d’adultes resteraient sans médecin traitant.
De 1,4 à 5,6 consultations par an selon les territoires
Ce calcul suppose aussi que médecins et patients se trouvent au même endroit. En 2023, selon la Drees, les 10 % de Français les mieux dotés avaient un accès potentiel moyen à 5,6 consultations de généraliste par an. Les 10 % les moins bien dotés n’en avaient que 1,4. La Cour ne précise pas où exercent les 8 553 médecins qu’elle cible. Ils pourraient tous atteindre 500 patients sans que les habitants des zones les moins pourvues en profitent, si leurs cabinets se trouvent ailleurs.
Les magistrats signalent eux-mêmes d’autres angles morts de leur estimation. Ils n’y ont intégré ni le temps de travail, ni l’activité salariée ou hospitalière, ni la part de soins non programmés, ni l’âge du praticien, ni la lourdeur clinique des patients. Or un médecin qui suit des personnes âgées, des malades en ALD ou des patients précaires consacre plus de temps à chacun qu’un confrère dont la patientèle est jeune et peu malade.
La Cour recommande donc de moduler le seuil selon l’ancienneté d’installation, le temps de travail, l’âge du médecin, la composition de sa patientèle et ses missions universitaires ou territoriales. Chaque critère retenu abaissera le plancher pour une partie des médecins visés. Plus les négociateurs multiplieront les modulations, plus le plafond de 4 millions de rattachements s’éloignera.
Reste l’écart entre rattachement et suivi réel. Près de 11 millions d’assurés ayant déclaré un médecin traitant ne l’avaient pas consulté au cours de l’année étudiée par la Cour. Tous n’étaient pas privés de soins pour autant, certains ayant vu un autre généraliste ou un spécialiste. Une déclaration enregistrée par l’Assurance-maladie ne garantit donc pas un rendez-vous, et un médecin pourra franchir les 500 patients déclarés sans offrir à chacun une consultation plus rapide.
Le code de déontologie, garde-fou de la liberté d’exercice
Le mot « obligatoire » se heurte à un principe ancien de la médecine libérale. Hors urgence et devoir d’humanité, le code de déontologie médicale autorise un médecin à refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. Il doit seulement ne discriminer personne et assurer la continuité des soins. Les généralistes libéraux choisissent leurs horaires, leur mode d’exercice et la part de leur activité consacrée au suivi.
La Cour laisse ouverte la forme que prendrait l’obligation. Les négociateurs pourraient en faire une condition d’accès à certaines rémunérations forfaitaires, ou l’exiger en contrepartie des aides publiques. Ils pourraient aussi la fixer comme objectif assorti de dérogations. Ils pourraient enfin la faire peser sur le conventionnement lui-même, ce contrat individuel qui lie le médecin à l’Assurance-maladie et garantit le remboursement de ses consultations.
Les magistrats ne tranchent pas entre ces options. Ils ne prévoient ni contrôle, ni sanction, ni régime détaillé de dérogations. L’Assurance-maladie et les syndicats décideront donc, à la table des négociations, de ce que vaudra réellement l’obligation. Elle peut aller de la simple incitation financière jusqu’à la menace sur le conventionnement.
Cette négociation bute sur le calendrier. La convention médicale 2024-2029 est en vigueur. Pour y introduire le seuil, l’Assurance-maladie et les syndicats devraient la rouvrir, probablement par un avenant (un texte qui modifie la convention en cours). Le gouvernement ou le Parlement peuvent aussi choisir la voie réglementaire ou législative, au risque d’un conflit ouvert avec la profession.
Assistants médicaux : 5 283 contrats chez les généralistes
Pour rendre ce plancher atteignable, la Cour mise d’abord sur les assistants médicaux. Cette fonction, créée en 2019, décharge les médecins de tâches administratives et de gestes préparatoires. L’assistant prépare le dossier, prend les constantes comme la tension ou le poids, met à jour les informations de prévention et aide à organiser le parcours du patient. Le médecin récupère ce temps pour consulter.
Fin octobre 2024, l’Assurance-maladie recensait 7 240 contrats d’aide à l’emploi d’un assistant médical, dont 5 283 signés par des généralistes. Dans son bilan des premiers signataires, la caisse associe l’emploi d’un assistant à une hausse de 19,5 % de la patientèle médecin traitant après quatre ans. Elle relève aussi une hausse de 4,5 % de la file active, l’ensemble des patients vus au moins une fois dans l’année. Ce résultat a été mesuré chez des médecins volontaires et ne peut donc être imputé en totalité à l’assistant.
Ces volontaires étaient en outre des praticiens déjà engagés dans le suivi, alors que la Cour vise ceux qui s’en tiennent à l’écart. Appliquée à un médecin qui suit 200 patients, une hausse de 19,5 % le porterait à 239, loin des 500 exigés.
Les magistrats comptent aussi sur l’exercice coordonné, le travail en équipe entre soignants. Près de 2 800 maisons de santé pluriprofessionnelles, qui réunissent médecins, infirmiers et autres soignants autour d’un projet commun, étaient recensées en 2025. S’y ajoutent les centres de santé, où les médecins sont salariés, et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui fédèrent les soignants d’un même bassin de vie. Ces structures répartissent les tâches, organisent les remplacements et mutualisent le secrétariat.
Leurs médecins refusent pourtant presque autant que les autres. Dans le panel de la Drees de 2018-2019, 53 % des généralistes exerçant en maison de santé déclaraient refuser de nouveaux patients comme médecin traitant. La proportion atteignait 59 % dans les cabinets regroupant uniquement des généralistes. Le profil des médecins et des territoires contribue aussi à cet écart de six points. Les deux leviers soulagent d’abord les médecins traitants déjà débordés.
Forfait contre paiement à l’acte
Le seuil pourrait aussi passer par la rémunération. En 2024, les généralistes libéraux tiraient encore 81,7 % de leurs recettes du paiement à l’acte, c’est-à-dire de chaque consultation facturée. Payé ainsi, un médecin gagne peu sur le temps passé à prévenir, à suivre une maladie chronique ou à échanger avec d’autres soignants. La Cour recommande de réduire le poids de l’acte au profit de forfaits. À terme, elle envisage la capitation, une somme versée pour chaque patient suivi, quel que soit le nombre de consultations.
L’Assurance-maladie et les syndicats ont déjà engagé ce mouvement. Depuis le 1er janvier 2026, le forfait médecin traitant (FMT) remplace l’ancien forfait patientèle, versé selon le nombre et le profil des patients suivis. Le FMT absorbe aussi, dans un volet prévention, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), une prime liée à des indicateurs de prévention et de suivi. Le dernier versement de la ROSP est intervenu en avril 2026. La première majoration prévention du nouveau forfait sera versée en avril 2027, au titre de l’activité de 2026.
Une rémunération attachée au nombre de patients suivis offre à la Cour son levier le plus discret. L’Assurance-maladie pourrait conditionner une part du forfait au franchissement du seuil, sans avoir à sanctionner quiconque. Mais tant que les généralistes tireront plus de 80 % de leurs recettes de l’acte, ils auront peu à perdre à ignorer un seuil adossé au forfait.
Face aux syndicats de médecins libéraux
Ce levier financier devra être négocié avec les syndicats représentatifs, ceux qui sont habilités à signer la convention. Ils défendent de longue date la liberté d’installation et d’organisation du cabinet. Dans la négociation, ils devraient exiger la prise en compte du temps de travail, de l’activité partagée entre ville et hôpital, de la proximité de la retraite et des soins non programmés. Leurs demandes recoupent les critères de modulation avancés par la Cour : le débat portera sur leur ampleur.
L’Union française pour une médecine libre (UFML), syndicat de médecins libéraux, reproche déjà au rapport une méconnaissance des réalités de terrain. Elle conteste aussi l’efficacité des CPTS que la Cour compte mobiliser. Sa charge ne résume pas la position de l’ensemble de la profession. Elle donne toutefois la mesure de la résistance qu’une obligation chiffrée rencontrera.
Au-delà du chiffre de 500, la Cour pose une question que les négociateurs devront trancher. L’État et l’Assurance-maladie peuvent-ils conditionner les avantages conventionnels et les financements publics à une participation minimale au suivi de la population ? Leur réponse engagera aussi l’argent consacré aux assistants médicaux, à l’exercice coordonné et à la refonte de la rémunération.
Les associations de patients voient dans le rapport une traduction possible du droit d’accès aux soins. Elles redoutent toutefois qu’un médecin franchisse les 500 patients déclarés sans que les rendez-vous arrivent plus vite. Elles s’appuient sur les 11 millions d’assurés qui n’avaient pas vu, dans l’année étudiée, le médecin traitant auquel ils étaient déjà rattachés.
